תהיו בריאים

מצבה של מערכת הבריאות בישראל גרם להרבה מהישראלים להבין שהם אלו שצריכים לקחת את הנושא לידיים. מכיוון שלא כולם יכולים ללמוד רפואה ולטפל בעצמם, הומצאו הביטוחים המשלימים שאמורים להקנות לנו מה שכל אמא, לא חשוב מאיזו עדה, מאחלת תמיד לילדים: בריאות ואריכות ימים. אז איך בוחרים את הביטוח הרפואי הנכון?

למה אני בכלל צריך לעשות ביטוח בריאות? הרי אני משלם כל חודש "מס בריאות"

חוק בריאות ממלכתי מבטיח שירות רפואי סביר ושיוויוני לכל אזרחי ישראל דרך קופות החולים. הממשלה קובעת סל שירותי בריאות בסיסיים ובמקום לשלם ישירות לקופה, כפי שהיה לפני החוק, כל האזרחים משלמים מס מההכנסה שלהם ומקבלים את השירות בקופה שבחרו.

הבעיה היא שהמושג "שירות רפואי סביר" נמתח עד דק ואפילו מראה סימנים של קריסה מוחלטת. סל הבריאות לא מספק הגנה מספקת בפני כל הפתעות החיים. רוב אזרחי ישראל מסכימים לחלוטין עם הקביעה הזו: בין 60% ל-70% מהאזרחים שידרגו את הביטוח שהמדינה מעניקה להם על ידי ביטוח רפואי נוסף. כמובן שכך הולך ונעלם גם מרכיב "השוויוניות" מהשירות הרפואי, אבל זה כבר עניין לכתבה אחרת.

מי נותן ביטוח רפואי?

קופות החולים מוכרות שידרוגים לסל השירותים שהן מעניקות. חברות הביטוח יבטחו אתכם מפני בעיות רפואיות וההוצאות הכרוכות בהן. כל השירותים הללו נקראים "ביטוח רפואי".

איפה כדאי לי לעשות את הביטוח - בקופה או בחברת הביטוח?

האמת שאין כאן בכלל דילמה, או צורך בהחלטות קשות. קופות החולים וחברות הביטוח אינן מתחרות כמעט בחבילות שלהן. כל אחת מקופות החולים מציעה שני מסלולי ביטוח רפואי שמהווים תוספת על השירותים שהן מחוייבות להעניק לאזרח, במחיר משתלם לכל מי שיש לו הכנסה ממוצעת ומעלה: כ-15 ש"ח לחודש למבוטח צעיר במסלול החלקי ועד לכ-100 ש"ח לחודש למבוטח מבוגר במסלול המקיף יותר.

שקל מול שקל, המסלולים של קופות החולים כדאיים הרבה יותר מכל הצעה שתקבלו בחברות הביטוח. כלומר – את השירותים הכלולים בהצעות הללו סביר להניח שלא תוכלו לקבל במחיר משתלם יותר בשום מקום אחר. אבל, וזה אבל כל כך כבד שצריך עגורן בשבילו - עדיין לא מדובר בחבילה מספקת. קופות החולים מוגבלות על ידי הממשלה ומותר להן להציע מגוון מצומצם בלבד של שירותים מעבר לסל הבריאות. כל מה שתרצו בנוסף תקבלו רק אצל חברות הביטוח.

המסקנה הכללית היא שאם אין לכם ביטוח רפואי בכלל, מומלץ מאוד לעשות אחד בקופת החולים. רק לאחר שרכשתם את שכבת ההגנה הראשונית ולאחר שפיניתם קצת הכנסה נוספת, תוכלו להתחיל לדבר עם חברות הביטוח.

לא השתכנעתי. קופות החולים חייבות לתת לי שירות, למה שאני אשלם עליו יותר?

הביטוח הרפואי של קופות החולים קרוי שב"ן (שירותי בריאות נוספים) או פשוט ביטוח רפואי משלים (אין לזה ראשי תיבות). הנה כמה דוגמאות למה שהשב"ן נותן למנויים:
- עדיפות בקבלת איברים להשתלה
- הזכות לבחור את המומחה שינתח את המבוטח
- טיפול בילדים לקויי התפתחות
- כיסוי הוצאות ניתוח בחו"ל
- סל תרופות רחב יותר
- חוות דעת שניה ממומחה ללא תוספת תשלום
- בדיקות מעקב היריון מתקדמות
- שירותי רפואת שיניים
- טיפולים טכנולוגיים חדישים

השב"ן נשמע די מקיף, למה אני צריך את חברות הביטוח?

כמו כל ביטוח, גם הרפואי אמור לדאוג לנו במקרה שמתרחש האירוע שאנחנו מבוטחים כנגדו. חברות הביטוח לא מציעות לכם שירותי רפואה, אלא עזרה במקרים ספציפיים, כגון מחלת סרטן או אובדן היכולת להסתדר לבד. כמובן שסוכן הביטוח ינסה לבטח אתכם מול אירועים רבים ככל האפשר. בנוסף, השב"ן נתון בפיקוח המדינה, מה שאומר שהממשלה חופשיה לערוך שינויים בסל השירותים בכל רגע. ההסכם עם חברת הביטוח הוא חוזה מחייב שלא ניתן לשנות אותו באופן חד צדדי. מצד שני – קופות החולים לא יכולות לסרב לקבל מבוטח מכל סיבה שהיא, לעומת חברות הביטוח הפרטיות, אשר לא יקבלו אנשים חולים או כאלה שצפויים להיות חולים בקרוב.

הילד שלי מבוטח דרך בית הספרהעירייה. האם אני צריך לרכוש לו ביטוח רפואי נוסף?

הביטוח שמספקת המדינה לילדים רחוק מלהיות מקיף. בדקו איזה ביטוח בדיוק יש לילד שלכם ודאגו להשלים אותו במידת הצורך.

איך בוחרים ביטוח רפואי?

רכישת ביטוח, למרות כל מה שסוכני הביטוח יאמרו לכם, היא פשוט עניין של הימור מחושב. תמיד יש מקרה מפחיד נוסף שאפשר לרכוש כנגדו ביטוח, ותמיד יהיה מי שישמח למכור לכם אחד שכזה. התפקיד שלכם הוא לבחור את האירועים שנראים לכם הרלוונטיים ביותר, ולא ליפול למניפולציות שינסו להפעיל עליכם.

מי שמנסה למכור לכם עוד כמה סעיפי ביטוח בתירוץ ש"לא כדאי לשחק על העתיד של הילדים שלכם בשביל עוד 100 ש"ח לחודש" צריך להדליק אצלכם נורה אדומה. הרי אם תקחו את ה-100 ש"ח הללו ותשקיעו אתם בחיסכון ללימודים, או אפילו בצעצועים, אתם משקיעים בעתיד ילדכם. בעולם הביטוח אין מצבי שחור-לבן ברורים ולא כל סעיף ביטוח שבחרתם לוותר עליו הוא מה שיכול היה להציל את חיי הילד שלכם.

נתחיל בשב"ן. היות ויש במדינה רק 3 קופות חולים, סקר השוק לא אמור לשרוף יותר מדי זמן. השוו בין כל ההצעות. הנה כמה נקודות שכדאי לשים אליהן לב:

- חשוב לברר בדיוק את התנאים לקבלת חוות הדעת השניה, ואל מי מותר לכם לפנות. זה אחד השירותים היחידים שאין ספק שתשתמשו בו.

- קופות החולים יכולות לכפות עליכם זמן המתנה מסויים לפני קבלת שירותים מסויימים. זאת בכדי לעודד אתכם להצטרף לביטוח כבר עכשיו ולא רק לאחר שתגלו שאתם זקוקים לטיפול דחוף. תקופת ההמתנה נקראת "תקופת אכשרה" והיא תקפה אך ורק לגבי בעיות רפואיות שידעתם עליהן לפני ההתצטרפות. כלומר: אם לפני שרכשתם את הביטוח ידעתם שבעתיד תזדקקו לניתוח בברך, יתכן ותיאלצו להמתין מספר חודשים פני שתקבלו אותו. לעומת זאת, אם הבעיה התחילה שעה לאחר ההרשמה, תוכלו להיכנס לניתוח באופן כמעט מיידי.

- רצוי לשקול מעבר בין קופות חולים, אפילו רק בשביל ביטוח רפואי מתאים יותר. הרי השירותים הבסיסיים שמציעות הקופות זהים כמעט לחלוטין.

- השב"ן מתעדכן בחידושים הרפואיים באופן אוטומטי.

איך רוכשים ביטוח רפואי אצל חברות הביטוח?

ביטוח אצל החברות הפרטיות הוא כמו הזמנה ממסעדה – אתם מרכיבים לכם את הארוחה (הביטוח) ממספר מנות (סעיפים), לפי בחירתכם. הכיסויים החשובים ביותר מעבר ל"חבילות הבסיס" הינם פיצוי בעת מחלה קשה וביטוח סיעודי, שיעזור לכם ולמשפחה במקרה של אובדן היכולת להסתדר ללא עזרה. לאחר שדאגתם לשני הסעיפים הללו, תוכלו להקצות סכום כסף נוסף לסעיפים אחרים. ביטוח בריאות יכול בקלות להתנפח לתשלום של מאות שקלים לחודש, לכן אל תתפתו לכל מה שסוכן הביטוח שלכם מציע לכם.

הנה כמה נקודות שכדאי לשים אליהן לב:
- בעת ההרשמה לחברת הביטוח תידרשו למלא שאלון רפואי מקיף. הקפידו לדייק בכל סעיף, משום שכל סטייה מהאמת עלולה להוות תירוץ לחברת הביטוח שלא לפצות אתכם.

- מומלץ להתייעץ, מלבד עם סוכן הביטוח שלכם, גם עם יועץ ביטוח חיצוני שאינו קשור בחברות הביטוח.

- בגדול, קיימים שני סוגי ביטוח: פיצוי ושיפוי. הראשון מקנה לכם סכום כסף מסויים (הקבוע מראש) בעבור כל אירוע שמתרחש, והשני מפצה אתכם בגין ההוצאות שנגרמו לכם. כמובן שהשיפוי נחות מהפיצוי, משום שהוא דורש מכם לאסוף פירוט מלא של ההוצאות שלכם וכרוך בבירוקטיה רבה.

- שימו לב לתקופת האכשרה בביטוח שלכם. היא בתוקף גם אם לא ידעתם מראש על הבעיה. הקפידו לצמצם ככל הניתן את תקופת האכשרה, משום שהלכה למעשה מדובר בפרק זמן שבו אתם משלמים אבל לא מקבלים ביטוח.

- חשוב לעדכן את הביטוח הרפואי אחת לכמה שנים, בכדי שיכיל את כל הפיתוחים הטכנולוגיים החדשים.

- שימו לב להגדרה המדוייקת של מקרה סיעודי. חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לעשות בעצמו חלק מפעולות היום-יום ועל-כן נזקק לעזרה ולהשגחה. בידקו באילו פעולות מדובר והאם ישנם סייגים. הנה מספר עיצות בנושא מפיו של המפקח על הביטוח.

- ועוד בנוגע לביטוח סיעודי: דאגו לקבוע מראש ערכי סילוק. מדובר באחוזים מהסכום שמגיע לכם, שתקבלו במקרה סיעודי גם אם הפסקתם לחלוטין לשלם את הפוליסה.

- בדקו איזו תקופה במדוייק לאחר המקרה המצער מכסה הביטוח. יתכנו מצבים שבהם תזדקקו לעזרה כל חייכם.

- נצלו את העובדה שאתם צעירים: בחרו מסלול ביטוחי שהתשלום בעבורו מתעדכן לפי הגיל.

- פנו לעצמכם לפחות שבוע שיוקדש לנושא. בחירת ביטוח רפואי היא תהליך מורכב וחשוב.

האם יכול להיווצר מצב שבו הביטוח הרפואי והשב"ן חופפים?

כן, בהחלט. קיים מצב הקרוי "כפל ביטוחי". במצב שכזה אתם משלמים פעמיים בשביל אותו השירות, ובמקרה הגרוע ביותר אתם עלולים להיתקל בניסיון של חברות הביטוח וקופות החולים להשליך את ההוצאה האחת על השניה. אין צורך לבטל את השב"ן לאחר רכישת הביטוח - במקום זה, דאגו לרכוש מחברות הביטוח אך ורק סעיפים שלא קיימים בפוליסה של קופת החולים. אל תסמכו על סוכן הביטוח שלכם שיעשה את זה בשבילכם.

שיהיה לכם לבריאות.