כולסטרול: בעיה גנטית או נטל נרכש?
כולסטרול גבוה הוא דבר שרצוי להימנע ממנו, אך האם יכול להיות שהבחירה כלל אינה בידינו ונולדנו עם נטיה ליתר כולסטרול? אם כן, איך נטפל בכך?
לפי נתוני התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, 25% מהישראלים מעל גיל 45 סובלים מיתר כולסטרול, שהינו גורם מרכזי להתפתחות טרשת עורקים, הגורמת למחלת לב וכלי דם- מחלה שמהווה גורם התמותה הראשון בעולם המערבי. כולסטרול הוא חומר שומני המשמש כבסיס להורמונים סטרואידים, מלחי מרה ומשתתף כמרכיב בקרומי תאים - לכן מדובר במרכיב חיוני לגוף, אבל רמה של בסביבות 150 מ"ג לדציליטר של כולסטרול כללי, מספיקה לכל צרכי הגוף, רמה מעל הערך הזה מיותרת, ועלולה לגרום לטרשת עורקים - במדינות המערב, רמת הכולסטרול הממוצעת גבוהה בהרבה מהדרוש.
אז למה בעצם בעולם המערבי רמת כולסטרול הממוצעת גבוהה?
הסיבה לרב אינה גנטית - אצל רובנו, רמות הכולסטרול הגבוהות הן לחלוטין באחריותנו: הערך של 150 מ"ג לדצ"ל, שהוא ככל הנראה הערך התקין לאדם המודרני, נצפה במחקרים אשר בדקו אוכלוסיות שחיות כציידים לקטים (כפי שהאדם חי באופן טבעי - למשל באזור נהר האמזונס ובאוסטרליה), כאשר רמת הכולסטרול הרע (LDL) באוכלוסיות אלה עומד על 50-90 מ"ג לדצ"ל. בעולם המערבי, לעומת זאת, רמת הכולסטרול הממוצעת נעה בין 220 - 210 מ"ג לדצ"ל, ורמת הכולסטרול הרע הינה כ-120 מ"ג לדצ"ל.
למעשה לאחר המהפכה התעשייתית, מחלת הלב החלה להיות שכיחה יותר: בשל התיעוש, הפעילות הגופנית המבוצעת בחיי יום יום פחתה, התזונה נעשתה עתירת קלוריות ועשירה בשומן ובסוכר ועישון הסיגריות הפך פופולרי. כך מקבץ של גורמי סיכון נרכשים הפכו לשכיחים בחברה המערבית וגרמו לעליה בתחלואת הלב וכלי הדם. החדשות הטובות: מה שנרכש בשל שינוי באורח החיים יכול להיעלם על ידי שינוי באורח החיים. בעזרת שינוי הרגלי התזונה (הימנעות ממאכלים המכילים שומן רווי ) ניתן להפחית ב- 50% את רמת הכולסטרול בדם. הסברה המקובלת לפיה יש להימנע מכולסטרול באוכל אינה נכונה (ולכן גם החשש מאכילת ביצים), ולמעשה, מרבית הכולסטרול בגופנו מיוצר בכלל מהשומן הרווי הנספג במעיים והכבד מייצר ממנו כולסטרול.
מכאן שעל מנת להביא להפחתה משמעותית ברמות הכולסטרול בדם יש להמעיט במזנות עשירים בשומן רווי:במרגרינה למשל אין כולסטרול אך השומן הרווי בה הוא חומר גלם נהדר לכבד שמייצר ממנו תועפות כולסטרול. לשינוי תזונתי יש כאמור פוטנציאל גבוה אך הבעיה היא שרוב בני האדם מתקשים להסתגל לתזונה דלת שומן - ועוד יותר לשמור עליה לאורך שנים.
אצל חלק קטן מהאוכלוסייה, כולסטרול הוא אכן בעיה תורשתית
בעיה גנטית הידועה בשם היפרכולסטרולמיה משפחתית, גורמת לרמות גבוהות באופן ניכר של כולסטרול בדם הנעות בין 400 - 300 מ"ג לדצ"ל. המחלה קיימת אצל מיעוט אנשים באוכלוסייה (1 ל - 300 בני אדם), ונגרמת בשל מוטציה גנטית שמפחיתה קליטה של כולסטרול רע מהדם על ידי תאי הכבד, ובמקום זאת גורמת לו להצטבר בדם ומשם לחדור לדפנות העורקים. אנשים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה משפחתית זקוקים לטיפול תרופתי אגרסיבי להורדת הכולסטרול מגיל צעיר.
קיימות היום מספר אפשרויות לטיפול תרופתי במטרה להפחית כולסטרול: האופציה היותר מוכרת הן תרופות מקבוצת הסטטינים, שמעכבות את ייצור הכולסטרול בכבד, ובכך מפחיתות את רמת הכולסטרול בדם. יעילותן מוכחת: הן מפחיתות את הסיכון להתקף לב ואירועים מוחיים, ואף מאריכות חיים כאשר ניתנות לאנשים בסיכון גבוה. תופעת הלוואי העיקרית של הסטטינים - כאבי שרירים - היא הסיבה העיקרית להפסקת טיפול, אך מדובר בתופעה הפוקדת 2-10% מהחולים בלבד. תרופה נוספת היא אזטרול, שמעכב ספיגה של כולסטרול במעיים; השפעת האזטרול חזקה פחות מאשר השפעת הסטטינים (כיוון שכאמור רוב הכולסטרול בגוף מיוצר בכבד ולא מגיע ישירות מהמעיים), ועל כן הוא ניתן כתוספת לסטטין בלבד. לאחרונה נכנס לשימוש טיפול בנוגדנים לחלבון המכונה PCSK9 המשתתף במטבוליזם של הקולטן ל LDL בכבד. נוגדנים אלה מפחיתים את רמת הכולסטרול הרע ב-60%.
בארץ משווקות שתי תרופות מקבוצה זו: רפאטה, שהוכחה במחקר שפורסם לאחרונה שהיא לא רק מפחיתה את רמת הכולסטרול, אלא גם מפחיתה התקפי לב, ופראלואנט שגם היא מורידה את רמת הכולסטרול בשיעור דומה, אך לגביה עוד לא הסתיים המחקר.
תרופות אלה הניתנות בזריקה אחת לשבועיים, מאושרות כיום לטיפול בחולי היפרכולסטרומיה משפחתית הזקוקים להורדה דרמטית של רמות הכולסטרול, וגם לחולים בטרשת עורקים אשר לא הגיעו לערך היעד של הכולסטרול הרע בעזרת הטיפול התרופתי מקסימלי בסטטין עם אזטרול, או שלא מסוגלים לסבול סטטין בשל תופעות לואי.
כדי לקבוע האם מטופל זקוק לטיפול להפחתת כולסטרול ובאיזו עוצמה, על הרופא לקבוע מהי קבוצת הסיכון אליו ישתייך המטופל. יש שלש רמות סיכון:
רמת סיכון גבוהה מאוד, אליה משתייכים מטופלים עם טרשת עורקים מוכחת (שעברו התקף לב, צנתור עם תומכן או ניתוח מעקפים), חולי סוכרת וחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית. אלה צריכים להגיע לרמת כולסטרול רע של פחות מ-70 מ"ג לדצ"ל. לשם כך אין מנוס משימוש בתרופה.
רמת סיכון גבוהה: אליה משתייכים אנשים הסובלים ממספר גורמי סיכון לטרשת עורקים, אלה צריכים להגיע לרמת כולסטרול רע של פחות מ-100 מ"ג לדצ"ל. מי שלא מסוגלים להשיג זאת על ידי שינוי תזונתי- זקוקים לטיפול תרופתי.
רמה בינונית או נמוכה אליה משתייכים בעלי גורם סיכון אחד או חסרי גורמי סיכון. אלה צריכים להגיע לרמת כולסטרול רע של פחות מ-115 מ"ג לדצ"ל. מי שלא מסוגלים לעמוד בכך על ידי שינוי תזונתי צריכים לשקול טיפול תרופתי.
*** כותב הוא פרופ' דוד רוט רופא בכיר במכון לשיקום לב במרכז הלב במרכז הרפואי שיבא