"הסתירו עובדות בחוסר תום לב": מסקנות ועדת הבדיקה לאסותא

משרד הבריאות פרסם הבוקר (חמישי) את תקציר מסקנות דוח וועדת הבדיקה שבדקה את האירועים החריגים באסותא רמת החייל, בהם מחדל ההפריה במאי 2023, ובו אב נמצא לא תואם גנטית לילדיו שנולד במחלקה, אירוע נוסף באותה השנה, בו התייבשו 13 ביציות מופרות ואינו דווח, ומחדלים נוספים.

הוועדה הגיעה למסקנה כי בעניין אי ההתאמה הגנטית בין הילדים לבין אביהם - שניהם אינם ילדיו הגנטיים ברמת סבירות גבוהה הקרובה לוודאית. על יסוד תוצאות הבדיקות שנערכו לשני ילדי בני הזוג, במעבדות מוכרות בחו"ל, נקבע כי שני הילדים נוצרו במעבדה באסותא, כתוצאה מהפריית ביציות האם באמצעות זרע זר, ללא הסכמת ההורים ובלא ידיעתם. כמו כן, הוועדה דחתה את האפשרות התיאורטית שהועלתה בדבר השגת ההריונות שלא על דרך הפריה מלאכותית.

הוועדה הטיחה כי "עם היוודע האירוע הנדון באסותא רמת החייל, הצוות, ההנהלה והרופאים הגיבו באורח איטי ומסורבל; לא הופעל נוהל מובנה לתחקור האירוע, האירוע לא דווח למשרד הבריאות, הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה, כאשר בני הזוג דרשו תשובות לנוכח הטלטלה הקשה שפקדה אותם, ההנהלה והצוות חשו מותקפים ותגובתם נעדרה את המקצועיות הנדרשת בנסיבות המתוארות".

"עמדת אסותא רמת החייל כי האירוע אינו עומד בבחינת אירוע חריג ועל כן אינו מחייב דיווח, נדחתה", קבע הדו"ח. "בפועל, ההנהלה וצוות בית החולים הסירו ידם מהאירוע, סברו שאין מדובר באירוע המצדיק בדיקה או בירור והציעו הסברים חלופיים, תוך הפגנת חוסר רגישות, לממצאי הבדיקה הגנטית".

"יודגש, גם אם הסיכוי לטעות במעבדה נמוך, 'ערטילאי' או 'לא מבוסס', כטענת צוות המעבדה - הרי שאין בכך כדי לפטור את בית החולים מלדווח על אירוע חריג. חובת הדיווח למשרד הבריאות חלה בכל אירוע שמעורר סוגיה של התנהלות חריגה על מנת שזה יערוך את הבדיקות לתחקורו המלא, לפי שיקול דעתו. הדברים הם בבחינת קל וחומר, על רקע הפרשה הקודמת באסותא ראשון לציון, אשר טלטלה את הארגון והדהדה בקרב הציבור", נכתב במסקנות הוועדה.

כזכור, בחודש מאי 2023 התקבלה ידיעה במשרד הבריאות אודות אי התאמה גנטית שנמצאה בין ילד שנולד בעקבות הליך הפריה חוץ גופית בבית החולים "אסותא" רמת החייל לבין אביו. ידיעה זו עוררה את החשד לפיו ביצית של האם הופרתה בטעות בזרע זר, תחת זרעו של האב.

האירוע הנוסף שנבדק התרחש בחודש פברואר 2023, בו התקבל דיווח על אירוע חריג בבית החולים - אטרזיה (התנוונות מוחלטת) של ביציות השייכות למטופלת, שנגרמה עקב התייבשותן. אירוע חריג זה חזר על עצמו שוב, בחודש מאי 2023, עם ביציות של מטופלת אחרת. כתוצאה מכך, שתי נשים שונות נאלצו לחזור על תהליך שאיבת ביציותיהן והפרייתן - על כל הכרוך בכך.

בעניין זה, נמסר כי "בחומרים שהעביר בית החולים אסותא למשרד הבריאות לא הוזכרו העומס, העיכובים, שעות העבודה הארוכות של האמבריולוגים - והתרעות המעבדה להנהלה בעניין זה. מנגד, כל אלה עלו בתחקיר הפנימי שנעשה בבית החולים על ידי מנהלת המעבדה, תחקיר אשר לא הועבר לידיעת משרד הבריאות במסגרת השימועים שנערכו לבית החולים בעקבות האירועים, ואף לא נמסר לידי ועדת הבדיקה. דבר קיומו של התחקיר הפנימי התגלה רק בדיעבד, לאחר סיום גביית עדויות הוועדה".

"כל זאת, על רקע הבירור שנעשה על ידי ועדת בדיקה קודמת של משרד הבריאות על האירוע החריג באסותא ראשון לציון, כשאז נמצאו גורמים אלו כמקור לטעות במעבדה", נמסר. לנוכח הפער בין נוסח התחקיר הפנימי של המעבדה לבין הנוסח שהומצא למשרד הבריאות ולידי הועדה, נכתב בדו"ח ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, כי "אין מנוס מהמסקנה לפיה נעשה ניסיון, שנחזה כחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה ביחס לחקר אירועי התייבשות הביציות".

הועדה סבורה כי "מקור הכשל המקצועי, בין היתר, הוא בכשל מערכתי שעניינו, עומס ולחץ עבודה, שבאים לביטוי בשעות עבודה מרובות, גם מעבר לשעות המשמרת, מספר פעולות המבוצעות לעיתים בו זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והיעדר הקשבה לתלונות בדבר עומסים, שהועלו בעבר".

עוד נכתב כי במהלך שנת 2023 התרחשו אירועי התייבשות הביציות בזה אחר זה, במעבדה ברמת החייל, בתוך חודשיים. "אירועים אלו מובילים למסקנה כי לא הופקו לקחים מתאימים, למצער לאחר האירוע הראשון, קל וחומר שלא ננקטו הפעולות הנדרשות למניעתם", נמסר. "לכך יש להוסיף את אירוע הפריית הביצית מזרע זר שהתרחש במעבדת רמת החייל בשנת 2018 ואירוע החלפת העוברים במעבדת ראשון לציון משנת 2021, אירועים שנבדקו בנפרד".

הוועדה ביקשה להדגיש כי "עבודת האמבריולוג דורשת ריכוז מירבי, הקפדה יתרה על נהלים וביצוע מקצועי של כל פעולה ופעולה. צבר האירועים הללו מצביע על כשלים בניהול המערכתי, בניהול המקצועי, העדר קשב למצוקת העובדים עקב עומסי עבודה ואי הקפדה על קיום הנהלים".

בעקבות האירועים החריגים שהתרחשו בשנת 2023 קיים משרד הבריאות שימוע לאסותא - בו הוחלט על הורדת היקף הפעילות של היחידה להפרייה חוץ גופית בבית החולים. בית החולים הונחה למנות יועץ חיצוני בתחום קידום בטיחות הטיפול ולהגיש לאישור משרד הבריאות תכנית הפעלה סדורה בתחום בטיחות הטיפול - וזאת כולל תכנית הכשרת הצוותים בתחום זה. בנוסף, הוחלט על הקמת ועדת הבדיקה האמורה וקידום שינויים מערכתיים בתחום על מנת להבטיח את איכות ובטיחות הטיפול.

מאסותא נמסר בתגובה למסקנות הוועדה: "אסותא מתייחסת בכובד ראש למסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות. אנו מחויבים לשקיפות מלאה ולתיקון הליקויים שנמצאו. בנוגע למקרה אי-ההתאמה הגנטית, מדובר באירוע מ-2018, דהיינו לפני שש שנים. אסותא שיתפה פעולה באופן מלא עם משרד הבריאות ועם ועדת הבדיקה. בנוסף, בוצעו בדיקות מעמיקות פנימיות להבטחת האיכות. בתוך כך, הוטמעו נהלים מחמירים, והוכנסו חידושים טכנולוגיים מהמתקדמים בעולם לשיפור הבטיחות. כמו כן, החלפנו והוספנו אנשי מקצוע".

"בנוגע להתייבשות הביציות, עניין מוכר מהספרות הרפואית, חידדנו נהלים, וחיזקנו את מנגנוני הבקרה הפנימית. הלקחים שנלמדו כבר הוטמעו באופן נרחב. רק לאחרונה, משרד הבריאות ציין בעצמו בדו"ח בקרה שערך באסותא רמת החייל כי 'תחומי האיכות והבטיחות הינם מתחומי הליבה של הארגון' וכי 'במהלך הבקרה בא לידי ביטוי מתן מענה לליקויים קודמים'. אסותא ממשיכה בימים אלה לנסות ולהגשים את חלומם של זוגות רבים להביא ילדים לעולם, תוך שמירה על האמון והסטנדרטים הקליניים הגבוהים ביותר".