חברה מובילה למימוש זכויות: זו הדרך היעילה ביותר להגשת תביעת סיעוד

הפער הדרמטי בין תביעה עצמאית לסיוע מקצועי

על פי הנתונים הרשמיים, כ-40% מתביעות הביטוח הסיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח. אבל המספר הזה הוא רק קצה הקרחון. אם נצלול לעומק, נגלה שאחוז הדחיות של התביעות המוגשות באופן עצמאי, ללא עזרה מקצועית, הוא גבוה לאין שיעור. גם תביעות שלא נדחות על הסף, מעוכבות פעמים רבות בטענות של מחסור במסמכים רלוונטיים, אי מילוי טפסים בצורה נכונה או אי עמידה בתנאי הסף של מבחן ה- ADL (מבחן תלות). במילים אחרות - חברות הביטוח משקיעות משאבים רבים למצוא מה "לא בסדר" בתביעה על מנת לדחות אותה או לעכב אותה לפרקי זמן ארוכים מאוד.

בתוך המציאות המורכבת והמייאשת הזאת, "מגן מומחים" מצליחה להגיע לכ-80% הצלחה בתביעות של הלקוחות שלה. איך עזרה מקצועית יכולה להעלות בצורה כל כך דרמטית את סיכויי אישור התביעה הסיעודית?

הכרת "השפה הביטוחית": המפתח לקבלת קצבת הסיעוד

ישבנו לשיחה עם מיכל אש, המשנה למנכ"ל "מגן מומחים", כדי לשמוע ממקור ראשון איך החברה הצליחה "לפצח את השיטה" ולהגיע לתוצאות כל כך מרשימות בתחום הביטוח הסיעודי.

מיכל, בשיחה המקדימה בינינו שמעתי אותך משתמשת במושג "שפה ביטוחית". תוכלי להסביר למה הוא מתייחס?

"בוודאי. כשאנחנו קוראים פוליסה סיעודית, ואני מתייחסת פה לפוליסות של כל חברות הביטוח, אפשר לראות באופן ברור שלמרות שהפוליסה כתובה בעברית, היא מאוד קשה לקריאה. הניסוחים והביטויים הם זרים למי שלא מתמצא בעולם הביטוחים. התוצאה היא שאומנם הפוליסה כתובה בעברית אבל יש הרגשה שאנחנו קוראים שפה זרה."

חברות הביטוח עושות את זה בכוונה?

"לא הייתי הולכת רחוק כל כך. אלו ניסוחים מקובלים בעולם הביטוח אבל במקרה של ביטוח סיעודי המשמעות היא שמבוטח שניגש בצורה עצמאית לתבוע את חברת הביטוח הולך לאיבוד בתוך תנאי וסעיפי הפוליסה, מה שנותן לחברות הביטוח אפשרות למצוא טעויות בהבנה ואי דיוקים בהגשת התביעה ואז לדחות או לעכב את הטיפול בה. לצערי, לעיתים אפילו במקרים בהם המצב הסיעודי הוא ברור ואין ספק בקשר לזכאות המבוטח."

אז אתם דוברי "ביטוחית"?

מיכל צוחקת - "זה נשמע מצחיק אבל לגמרי נכון! הצוותים שלנו מורכבים מאנשים שעבדו בעבר בעולם הביטוח או עם ניסיון רב בתקשורת מול חברות הביטוח ובעיקר בתחום הסיעודי. כשאנחנו עוזרים ללקוחות שלנו להגיש תביעה היא מוגשת באותה "שפה ביטוחית" שחברות הביטוח מדברות בה ובכך אנחנו מורידים למינימום את הסיכוי של דחייה או עיכוב עקב אי הבנת תנאי הפוליסה, או מילוי הטפסים."

5 פעולות בדרך להגשת תביעה מוצלחת

מעבר ל"שפה הביטוחית", מקפידים ב"מגן מומחים" על מספר דברים נוספים בתהליך הגשת התביעה, שנחוצים על מנת להעלות את אחוזי הסיכוי שהיא תאושר:

1. בירור ראשוני: בדיקה יסודית ומקיפה של המסמכים הרפואיים והכיסויים הביטוחיים על מנת להגיע למימוש מקסימלי של הזכויות.
2. הבניית תיק תביעה: איסוף, ארגון ועריכת כל המסמכים הרפואיים והבירוקרטיים כדי שיהיו מותאמים לתנאי הפוליסה והגשת התביעה.
3. סיוע בהגשת התביעה: הגשת התביעה באופן מלא ומדויק, ללא חוסרים או פגמים המהווים עילה לדחייה.
4. הכוונה וסיוע לקראת בדיקות רופא מטעם חברת הביטוח: תהליך התביעה כולל בתוכו בדיקת הערכת תלות מטעם חברת הביטוח המהווה נדבך חשוב ביותר לקראת אישור התביעה. הכוונה מוקדמת יכולה להיות ההבדל בין אישור לדחייה. המטרה היא ליצור וודאות ומוכנות של המבוטח לקראת אותה בדיקה.
5. מעקב שוטף: מהרגע שהתביעה מוגשת, "מגן מומחים" נמצאת בקשר רציף עם חברת הביטוח לבירור סטטוס התביעה ומטפלת מיידית בכל בעיה שעלולה לצוץ.

השילוב בין המקצועי לאישי שעושה את ההבדל

מיכל, עד עכשיו דיברנו עליכם מול חברות הביטוח. ומה לגבי הקשר עם הלקוחות?

"אתה צודק. הצד המקצועי מול חברת הביטוח הוא רק חצי מהסיפור. החצי השני, והחשוב לא פחות, הוא ההתנהלות שלנו מול הלקוחות." מיכל מוציאה את הטלפון שלה ומראה לי  - "תראה, אלו המלצות שאנשים כתבו עלינו בגוגל. אתה יכול לראות שכמעט בכולן מוזכר שמה של מנהלת התיק שהייתה בקשר עם הלקוח או הלקוחה שכתבה את ההמלצה והן מלאות במחמאות והכרת תודה."

מדהים! זה באמת מופיע כמעט בכל ההמלצות.

"וזה לא סתם. ברגע שאנחנו יוצאים יחד לדרך, יש לכל לקוח מנהלת תיק אישית שנמצאת איתו בקשר רציף. היא מעדכנת אותו על בסיס שבועי במצב התביעה, בדיאלוג שלנו מול חברת הביטוח ומבקשת ממנו עוד חומרים או תוצאות של בדיקות במידת הצורך."

אז אתם ממש בונים פה מערכת יחסים.

"בוודאי. אלו אנשים שנמצאים במצב מאוד מורכב בחיים וחשוב לנו לתת להם את ההרגשה שברגע שאנחנו נכנסים לתמונה הם לא לבד. אגב, זה מתחיל עוד הרבה לפני זה, כבר בשלב הפנייה הראשונית."

למה הכוונה?

"אחרי הפנייה הראשונית אנחנו נפגשים עם הלקוחות הפוטנציאלים בבית שלהם. בנוכחות בן משפחה נוסף, בסביבה הטבעית ובזמן הנוח למבוטח ובני משפחתו. מדובר לרוב באנשים מאוד מבוגרים או עם קושי גדול בתפקוד הפיזי אז במקום שהם יטריחו את עצמם להגיע אלינו למשרדים, אנחנו מגיעים אליהם הביתה.

הראייה שלנו את המבוטח ואת הקשיים הנלווים של בני המשפחה, הובילו אותנו לעשות כל שביכולתנו להנגיש את השירות ולסייע בטווח הזמן הקצר ביותר.

העזרה היא גם בהקשר הכספי - התשלום הוא על פי הצלחה בלבד. הוא מתבצע רק במידה והתביעה מאושרת והקצבה משולמת."

התביעה נדחתה? זה ממש לא סוף הסיפור

החלטתי שהגיע הרגע לאתגר את מיכל עם שאלה שלא מתמקדת רק בהצלחות אלא גם במקרים שהתשובה החיובית לא מגיעה -

אבל מיכל, למרות כל הניסיון והידע, גם כשאתם מעורבים מגיעה לפעמים תשובה שלילית. התביעה נדחית. אז אומרים "סליחה ותודה" ללקוח ובזה נפרדות דרכיכם?

"ממש לא. זה נכון שיש פעמים שגם אחרי העזרה שלנו עדיין מגיעה תשובה שלילית והתביעה נדחית. במצב כזה אנחנו מערערים על ההחלטה. מבוטחים שתובעים עצמאית ומקבלים דחייה לרוב מתייאשים ולא נכנסים לתהליך הערעור אבל אנחנו יודעים לנתח את סיבת הדחייה ולהגיש ערעור מנומק ומפורט."

וקורה שהערעור שאתם מגישים אכן מתקבל וההחלטה מתהפכת?

"לא רק שזה קורה, אחוזי ההצלחה שלנו בהגשת ערעורים הם גבוהים כי אנחנו לא מוותרים ומשתמשים בכל הידע, הניסיון והמקצועיות שלנו כדי להגיש ערעור שקשה לדחות אותו. השיטה בה אנחנו לא גובים שכר הצלחה אם התביעה לא מאושרת, נותנת לנו מוטיבציה להילחם על הזכויות של כל לקוח שלנו עד לרגע האחרון."

80% - לא סתם מספר

השיחה עם מיכל הבהירה לי ש"מגן מומחים" היא לא עוד חברה שעיסוקה הוא בירוקרטיה מול חברות הביטוח אלא חברה שמסתכלת על הלקוחות כאנשים שבאמת זקוקים לעזרה. החברה פיתחה שיטה שמשלבת את הצד המקצועי והבירוקרטי עם הקשר האנושי הבלתי אמצעי ככלי לא פחות חשוב בדרך להשגת המטרה - קבלת הקצבה. ולראיה - 80% הצלחה הוא לא מספר שאפשר להתעלם ממנו.